循证科普

科普 ‖ 强迫症

2021-05-08





强迫症暴露反应预防疗法 Obsessive-compulsive disorder

►强迫症的背景介绍

强迫症,是一种极其常见和潜在严重损害身体的焦虑障碍。但是在25到30年前,强迫症被认为是一种困扰小部分人的特殊精神疾病。尽管现在对强迫症的有效治疗的认识逐渐增多。可是,在生命的任何时间节点,强迫症都在对数以百万计的人群产生影响。

强迫症是以持续的出现不可控的想法、冲动的观念和一遍一遍的重复某一特有的动作、行为等为特征的症状表现; 这些想法反复、持续的侵入我们的大脑影响正常的生活与工作。

强迫观念(Obsessions)

是指反复出现侵入性的想法、画面或冲动。这些强迫性的想法通常是持续出现、不可控制的和非理性的;常见强迫性想法涉及对污染的恐惧、性或者攻击性的冲动,以及身体问题(Jenike, Baer, & Minichiello, 1986)。患有强迫性想法的患者会出现对事物的极度怀疑、拖延和犹豫不决。

强迫行为(compulsions)

是指患者通过重复性的行为或心理活动来降低由强迫性想法造成的焦虑,患者明白重复行为没有必要,却感觉如果不这样做,可怕的事情就会发生。

常见的强迫性行为:

     • 过分追求秩序和整洁,有时伴随有仪式行为(elaborate rituals)

     • 重复患者认为的具有保护性质的行为,比如数数、触碰物体的某一部分

     • 重复性的检查确保某一行为的完成,比如往返七八次确认灯的牌子,反复检查煤气灶是否关上…





强迫障碍诊断标准


►强迫障碍美国精神疾病诊断标准DSM-IV

     • 强迫观念(持续的出现不可控的想法、冲动的观念)

     • 强迫行为(重复性的行为或心理活动减少焦虑情绪或预防可怕事情的发生)

     • 患者试图压抑,忽视或抵消强迫性观念

     • 患者明白强迫行为是没有必要的,并且不会防止糟糕事情的发生


强迫症的发病原因


►行为因素(强迫行为)

强迫症患者的强迫行为操作性条件反射。

强迫症患者的行为之所以会不断重复因为强迫行为可以减少焦虑(Meyer & Chesser, 1970),例如,强迫性的反复洗手可以降低因担心有细菌的强迫想法而产生的焦虑。

研究显示,患者通过强迫行为可以减少个体焦虑和因心理原因导致的生理反应(Carr, 1971),因此对强迫行为的暴露反应预防治疗方法正是基于此项原理。

►认知因素(试图压抑强迫观念)

超过80%的强迫症患者自述常常经历侵入性的想法、观念、画面或声音(Rachman & DeSilva, 1978)。

这些无法控制的,反复不断地强迫性想法令患者感到焦虑;强迫症患者认为越是去思考一件糟糕的事情,那么糟糕的事情就越可能发生,因此强迫症患者更倾向于试图压抑反复出现的强迫想法(Salkovskis, 1996)。

不幸的是,想法不仅往往很难压抑,而且相关的实验研究显示压抑想法很困难,越想试图去压抑想法,想法反而会出现报复性的反弹(Trinder & Salkoviskis, 1994)。


►神经生物因素

当对患有强迫性洁癖行为的患者呈现脏东西时,脑成像扫描显示患者的大脑中眼窝前额皮质,尾状核与前扣带回三个区域呈现活跃状态(Micallef & Blin, 2001)。

总体来看,有明确的证据显示大脑中这三个区域的过度活跃与强迫症状相关。一项针对强迫症状的干预显示,通过心理治疗减轻患者强迫症状时,大脑中的神经递质水平趋向回归正常值(Baxter et al., 2000)。也就是说有效地心理治疗可以纠正神经生物学因素改善强迫症状。

►治疗经验分享

强迫思维为主的强迫症患者主观情绪表现以焦虑为主,常伴有认知回避(压抑或转移注意力),但认知回避或行为回避只能短暂性的降低焦虑,却会强化回避行为本身,使得强迫思维与行为爆发性的反弹,这也是针对强迫思维与行为ERP暴露反应预防治疗的核心原理,What you resist, persist。

焦虑障碍患者常表现为对"不确定感的容忍度"低(low intolerance of uncertainty),强迫思维为主的患者打破砂锅问到底,追求绝对正确性的穷思竭似的思维模式,容易将咨询代入来访者提问,咨询师给出"正确答案",但永远无解的问题循环模式。

头脑中有时有两种想法在打架,若一种想法出现去挑战和质疑另外一种想法可靠性时,应注意这种追求正确性的想法带来的情绪是什么?

如果这种想法引发的是不安、焦虑,这种追求绝对正确可靠,穷思竭虑式的强迫思维本身就可能是病理性思维,现实生活中所有的问题总会有0.01%的可能性和意外。

试图分析想法与思维合理性的意图本身,过分玩味想法,易造成患者陷入恶性循环的反刍思维。Over thinking kills happiness(咨询有感)


怎样不使用药物击败强迫症


►强迫症的药物治疗与心理治疗的比较

不使用药物击败你的强迫症,简单却不容易。

治疗的比较没有接受过治疗的患者,强迫症通过持续不断的,非理性的的,可怕的,闯入性的想法和画面(强迫观念)以及耗费你大量时间的重复性的,仪式性的的非正常行为(强迫行为),令我们的生命处于急剧的紧绷状态。

尽管强迫症在持续不停地折磨着患者,但是强迫症对非药物的,行为治疗(例如认知行为治疗)的反馈非常好。

实际上,对于大多数人认知行为治疗应该被作为是对强迫症的首选治疗方法。神经影像学的研究已经表明对强迫症的认知行为治疗和药物治疗都以相同的方式对大脑活动产生改变,但是它比药物更有效,不仅没有药物的副作用,而且在复发率上更低。

►强迫症患者所采取的增强安全感的行为

强迫症的核心症状是当人们感受到被威胁,有风险或者是有危险的时候,强迫症患者为了增加或者保持安全感所采取的行为往往适得其反。简单来说,强迫症患者所采取的增强安全感的行为通常是回避,逃离和寻求确认。但是这种寻找安全感的行为只会使焦虑情绪恶化…

回避:

尽力让自己不面对或者体验到能够引发焦虑的刺激性事件(例如,引发焦虑的可能是一件东西,某一种情形或场合)

逃离:

基本上是通过仪式性的重复动作。这是一个为了消除焦虑情绪的动作或行为。这些行为可以是很明显的或者是能够观察得到的行为,例如洗手,检查,做清洁,整理,重复,或者是按照一个特定的方式移动。这些仪式也可以是隐蔽的或不易观察的,如思考特定的想法或者改变某种想法或者想象更少威胁的画面。


寻求确认:

反复问问题为了得到别人的安慰和确认:“没有什么不好的事情发生或者一切都很好”。在某些情况下,这些行为包括在互联网反复搜索及打电话到医院或者警察局反复寻求确认。

根据以上列举,这些寻求安全感的行为反而加剧了强迫症患者的焦虑以致使人感到更加的忧虑和不安。实际上,强迫症也被认为是“怀疑性的心理疾病”(the doubting disease)因为其根源是深深的恐惧感以及对于“不确定感”的容忍困难。因此强迫症患者是被“强迫”地降低怀疑感和增加安全感,但是患者的行为往往适得其反,反而只会使疾病恶化。

►强迫症的认知行为疗法“暴露反应预防”

对强迫症的认知行为治疗的根本涉及一个名为“暴露反应预防”的方法(EPR),如果这个强迫症患者有强烈的治疗动机,当一个技能娴熟的认知行为治疗师顺利的完成治疗后,多达80%的患者症状被极大的缓解。

与此相对比的药物治疗只有50%的改善率,还需要面对各种各样的药物副作用,以及“治标不治本”的高复发率。

实际上,按照我对来访者所说的,暴露反应预防疗法是很简单但是却不容易。它不复杂但是要付出大量的“心理上的努力”----改变的愿望。

这就是为什么治疗的愿望和作出改变的动机是最好的预测成功治愈的因素之一,因为接受暴露反应预防的心理治疗需要真正的勇气和改变的动机。

暴露反应预防疗法对于强迫症来说在于使患者本人,家人学习怎样不会使强迫症不经意的被三大燃料引发(即逃避,逃跑,和寻求安慰)

击败强迫症的唯一方式是令患者暴露于焦虑的情境和事件直到不再需要逃离和任何寻求安全感的行为。我的一个强迫症来访者很聪明地运用到这种方法,她说:“理智比寻求安全感更好”。对于家庭成员可以做的是,帮助心爱的人的最好的方式是既温柔却又“严厉的爱”----对于任何强迫症寻求安全感的行为(回避、逃离、寻求确认)不予理会, 不向其提供安抚和确认行为。



所有的强迫症患者都受到某种程度的焦虑情绪的困扰,回避,逃跑,和寻求确认。但是每个患者都是独一无二的,所以制定个性化的ERP治疗方案是很重要的。有些患者适合逐级暴露,循序渐进的暴露于引发焦虑的情景就像是一步一步爬楼梯一样。另有些患者采取更直接的方式,令患者直接面对最为焦虑的情形。

在其他的案例中,对强迫症的治疗最关键的是在焦虑情形下不做任何寻求安全感的行为(即逃避、逃跑和寻求安慰)而一直等到焦虑水平下降到不在逃离。在某些情况下,患者的焦虑感在几分钟之内迅速退去,然而在其他情况下,焦虑则可能持续更长的时间。

焦虑情绪是令人不愉快的,但是正在接受ERP心理治疗的患者体验到的焦虑情绪对于症状的进步和改善是必要的。它应该被解释为大脑正试图平衡它的化学物质和规范其活动。所以,正如我经常告诉我的强迫症来访者“你之所以感受到焦虑的痛苦正是你的大脑在试图治愈。”

如果强迫症患者停止回避引发焦虑情境,拒绝通过仪式性行为逃离非理性的焦虑,以及坚持遏制寻找安全感的行为、他或她就会切断对强迫症这台机器提供能量的燃料。同样地,最终就像一个用尽燃料的汽车,在或大或小的程度下,强迫症就会停止。

记住:理性思考,正确行事,积极思维,那就很好。

文献整理和翻译:泊恩顾问王翼 张一鸣


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